[별지 제1호서식] <개정 2007.3.19> 기관명
우 주소 전화/ 전송/ ○○과 과장 ○○○ 사무관 또는 주사 ○○○ 담당자 ○○○
문서번호 시행일자 수신 발신 [인] 제목 공유수면매립준공인가통보
국토의계획및이용에관한법률 제41조제3항의 규정에 의하여 아래와 같이 공유수면매립공사의 준공인가를 하였음을 통보합니다.
사업시행자	성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)		생년월일 (법인등록번호)
	주소	우 (전화 : )
매립장소
준공인가연월일	. . .	매립공사기간	. . .부터 . . .까지		( 년 월)
매립면적	면허면적(㎡)
	준공인가면적(㎡)
용도지역
매립목적
구비서류 공유수면매립의 준공인가구역의 범위 및 면적을 표시한 축척 2만5천분의 1이상의 지형도 1부
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)